健康保険って何? 知らないと損する?

目安時間:約 8分

世の中、知らないと損をすることはたくさんありますが、「健康保険制度」もその一つ。

 

 

 

「保険料が高い割に、あまりメリットを感じない」という声をよく耳にしますが、実は充実した補償がたくさんあります。

 

 

 

そこで、今回の記事は健康保険に焦点を当て、以外と知られていないメリットや注意点などをお伝えします。

 

 

 

思ったより高額にならない? 医療費の自己負担額

 

 

誰でも知っている健康保険のメリットといえば、医療機関の窓口で保険証を提示することで、3割などの一部負担で医療を受けられることですね。

 

 

 

ところがこれには続きがあり、自己負担の上限がトリプルガードで設けられていることは、あまり知られていません。

 

 

 

まず第1のガードは、前述の「1回あたりの上限」で、年齢や収入に応じて病院や診療所の窓口で支払う自己負担額が1~3割で済むというものです。

 

 

 

たとえば、100万円の医療費がかかる治療でも、30万円の自己負担で受けることができます。

 

 

 

特に注目したいのは、第2のガードである「高額療養費制度」です。

 

 

 

窓口で一部負担したお金について、毎月1日から末日までの「1ヶ月当たりの上限」が設けられていて、超過分がキャッシュバックされるしくみになっています。

 

 

 

たとえば、年収500万円で70歳未満の人の例では、自己負担額は「80,100円+(医療費ー267,000)×1%」で求めた額と定められているので、100万円を医療費に代入すると87,430円という計算結果に。

 

 

 

つまり、窓口で支払った30万円と87,430円の差額21万2,570円が、申請によって後日にキャッシュバックされるのです。

 

 

 

パワフルですね。

 

 

 

さらに、4ヶ月目以降は上限額が下がり、年収500万円の人の例では44,400円で済むことが定められています。

 

 

 

続いて、第3のガード「高額医療・高額介護合算療養費制度」という「年あたりの上限」です。

 

 

 

医療と介護は切っても切れない関係にあることから、介護費との合算ができるという制度です。

 

 

 

医療保険と介護保険で、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間で、自己負担額が所定の基準額を超えた場合に、超過分がキャッシュバックされます。

 

 

 

「高額療養費制度」や「高額医療・高額介護合算療養費制度」は、申請してはじめて受けられる位置づけのため、制度の存在を心にとめておきましょう。

 

 

 




 

 

気を付けたい「混合診療」

 

 

 

そういえば、2016年に「混合診療の一部解禁」というニュースが大きく報道されました。

 

 

 

どういうことなのか、少し詳しく見ておきましょう。

 

 

 

日本の健康保険制度では、健康保険でカバーが受けられる範囲を限定していて、厚生労働省が承認していない治療や薬を使う「自由診療」を行うと、治療費が自己負担となります。

 

 

 

気を付けたいのは、健康保険対象の診療と自由診療を受けた場合は全額が自己負担、つまり健康保険対象の診療部分までも自己負担になる点です。

 

 

 

「健康保険の範囲内の分は健康保険でまかなって、自由診療は自己負担」という考え方を「混合診療」と呼びますが、日本では原則として禁止されているのです。

 

 

 

自由診療は、効き目等がしっかり確認されていない等の理由で厚生労働省が未承認としているため、「自由診療の影響で必要になった治療費までを健康保険でカバーするわけにはいかない」という立ち位置はわかります。

 

 

 

けれども、がんで使う抗がん剤等は、海外で承認されていて実績があっても、日本での承認に時間がかかっているために、未承認で自由診療になるものが少なくありません。

 

 

 

今話題の「混合診療の一部解禁」とは、すでに混合診療が認められている特定の医療機関で行う高度先進医療などに加えて、未承認薬等を迅速に使用したいという患者さんからの申し出により、治療を行うもの(患者申出療養制度)も、認められるようになります。

 

 

 

 

 

まとめ

 

 

①日本の「健康保険制度」は実はよく出来た制度。

 

 

②健康保険は3つのガードで守られている。

 

 

③1つは医療費の負担額が1~3割負担で済むこと。

 

 

④2つ目は高額療養費制度

 

 

⑤3つ目は高額医療・高額介護合算療養費制度。

 

 

 

治療の選択肢を増やすには、経済的な備えが大切です。

 

 

 

費用の負担について、利用する私たち自身も留意しておきたいところですね。

 

 

 

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